別添資料１
第２期境地区
定住促進住宅整備事 業
募集要項（案）
－ 様 式 集 －
１ 提案書の記載要領
（１)提案書は，募集要項等に記載の条件を踏まえた上で作成すること。
（２）提案書の作成に当たっては，文章で明瞭・簡潔にまとめ，項目によっては文章を補完 するため写真やイラスト，イメージ図等を用いて分かり易く表現すること。
（３）提案書の正本は，企業名を記入すること。ただし，副本は，会社名及び会社ロゴマーク， 又は会社を類推できるロゴマーク等の記載は一切記入しないこと。なお，副本に会社名又 は会社ロゴマーク，又は会社を類推できるようなロゴマーク等の記載が明らかになった場 合は，失格とする。
（４）提案書は，各様式において別途規定する場合を除き，Ａ４判両面縦（Ａ３判はＡ３横片 面とする。）で作成することを基本とし，普通紙を使用すること。
（５）応募手続きの各段階で提出する書類，部数及び取りまとめ方法は以下のとおりとする。
ア 募集要項説明会等（募集要項説明会等の提出書類）
イ 応募表明書等（一次審査申請時の提出書類）
書類名称 様式番号 部数
募集要項等説明会参加申込書 様式１－１ １
事前調査申請書 様式１－２ １
募集要項等に係る質問書 様式１－３ １
書類名称 様式番号 部数
応募表明書 様式２－１ １
応募資格審査申請書 様式２－２ １
応募グループ構成企業・協力企業一覧表 様式２－３ １ 設計に当たる者の応募資格要件に関する書類 様式２－４ １ 建設に当たる者の応募資格要件に関する書類 様式２－５ １
同種事業実績 様式２－６ １
ウ 提案書類（二次審査申請時の提出書類）
書類名称 様式 様式番号 枚数制限 用紙 サイズ
金額提案書 指定 様式３ 1 Ａ４縦
提案書提出届 指定 様式４－１ 1 Ａ４縦 要求水準に関する誓約書 指定 様式４－２ 1 Ａ４縦 提案書
表紙 表題と目次，入札応募番号を明記 1 Ａ４縦 １ 基本コンセプト なし なし 1 Ａ４縦 ２ 設計・建設費内訳書
・関連業務工事費内訳書
指定 様式４－３ 1 Ａ４縦
３ 維持管理費内訳書 指定 様式４－４ 1 Ａ４縦 ４ 大規模修繕費内訳書 指定 様式４－５ 1 Ａ４縦 ５ 長期収支計画書（ 事 業全
体）
指定 様式４－６ 1 Ａ３横
６ 資金調達計画 なし 様式４－７ 1 Ａ３横 ７ 実施体制 なし 様式４－８ 1 Ａ４縦 ８ リスクへの対応 なし 様式４－９ 1 Ａ４縦
９ 全体配置計画 なし 様式４－10 1 Ａ４縦
10 住棟の躯体等 なし 様式４－11 1 Ａ４縦
11 住棟の外観 なし 様式４－12 1 Ａ４縦
12 住戸計画・快適性 なし 様式４－13 1 Ａ４縦
13 施工計画・全体工程 なし 様式４－14 1 Ａ４縦
14 維持管理・運営計画 なし 様式４－15 1 Ａ４縦
15 ライフサイクルコスト なし 様式４－16 1 Ａ４縦
16 地域経済への配慮
17 特に強調したい工夫 なし 様式４－17 1 Ａ４縦 設計図書
18 全体配置図 なし なし 各1 Ａ３横
19 外観透視図（鳥瞰図） なし なし 各1 Ａ３横
20 外観透視図（目線） なし なし 各1 Ａ３横
21 各階平面図 なし なし 各階1 Ａ３横
22 立面図（４面） なし なし 各2 Ａ３横
23 間取図 なし なし 各1 Ａ３横
24 仕上げ表 なし なし 2まで Ａ３横
１）提案書は，Ａ４縦左綴じとし，正本（企業名あり）１部，副本（企業名なし）10 部，
合計 11 部を提出すること。
２）提案提出届等（様式３，様式４－１，様式４－２）は，ホッチキス止めせずに左綴り で取りまとめて，封筒に封印し，提出すること。
３）提案書の様式４－７～４－17 については，書式は自由とする。ただし，どの項目の
提案か分かるように各提案書右肩に様式４－○と記載すること。
４）提案書（表紙～様式４－ 17 ）は，ホッチキス止めせずに，上記の頁順に並べて左側
で綴ること。その上で，表紙には「境町定住促進住宅 提案書」と記入し，表紙及び 各様式に，次に示す添付ラベルを右肩に記載すること。なお，募集参加番号とは，境 町から送付する募集参加資格適格通知書に記載されている募集参加番号とする。
５）提案書の「設計図書」類は別冊とし，ホッチキス止めせずに取りまとめて提出するこ と。その上で，表紙には「境地区定住促進住宅 提案書 設計図書」と記入し，表紙
右肩には，上記３）と同様のラベルを添付すること。
６）CD-Rに収容する提案書，設計図書は PDF 形式とし，Adobe Acrobat Reader
9.0で対応可能なバージョンとすること。なお，CD-Rはプラスチックケースに収納
し，ケース及びCD-Rの表面には，「境地区定住促進住宅 提案書」の文字及び募集 参加番号が記載されたラベルを貼付すること。
（６）その他，提案書の文字は，図表等を構成する場合のやむを得ない場合を除き， 10 ポイ
ント以上の大きさとしてください。その他，フォント，文字数等について制限はないが，
見やすさに配慮し，図表等を適宜活用して分かりやすい表現にすること。 添付ラベル
２ 提案書提出に当たっての一
般的
事項
（１）提案書等の作成に当たっては，募集要項，本書及び添付の様式等に記載された指示に
従って記入し，提出すること。
（２）提案書類の作成に用いる言語は日本語，通貨は日本円，時刻は日本標準時とすること。 （３）数字はアラビア字体を使用すること。
（４）添付書類については，指定のもの以外は提出しないこと。
様式１－１
募集要項等説明会参加申込書
平成 年 月 日
境町長 橋本 正裕 様
平成 30 年２月 26 日（月）に開催される「第２期境地区定住促進住宅整備事 業」に係る説明会・勉強会に応募します。
会社名
所在地
所属・役職
氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
応募人数
※各民間事業者等の単位で提出してください。なお，応募予定者の氏名，所属・役職，電話番 号，ファックス番号，メールアドレスの欄には，代表となる１名の方に関する記入のみで結構 です。
※応募者は，１社につき３名までとします。なお，出欠状況を把握するため，名刺をご用意くだ
様式１－２
事前調査申請書
平成 年 月 日
境町長 橋本 正裕 様
「第２期境地区定住促進住宅整備事業」に係る事前調査を下記の通り申請します。
会社名
所在地
所属・役職
氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
事前調査の内容
調査希望日時
※各民間事業者等の単位で提出してください。なお，事前調査者の氏名，所属・役職，電話番号，
様式１－３
募集要項等に係る質問書
平成 月 月 日
平成 30年２月 16日（金）に公表されました「第２期境地区定住促進住宅整備事 業」の募集要項等について，以下のとおり質問を提出します。
質問者 会社名
所在地
所属･役職
氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
質問内容 書 類 名
質問項目
内容
様式２－１
平成 年 月 日
応 募 表 明 書
境町長 橋本 正裕 様
応募グループ名称：
〔代表企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名 印
平成 30 年２月 16 日付けで公募のありました「第２期境地区定住促進住宅整備事業」の公募 に応募することを応募グループ企業等の一覧表及び委任状を添えて表明します。なお，どの企業
も他の応募グループの構成企業・協力企業として「第２期境地区定住促進住宅整備事業」の公
募に応募しないことを誓約します。
様式２－２
平成 年 月 日
応募資格審査申請書
境町長 橋本 正裕 様
応募グループ名称：
〔代表企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名 印
平成 30 年２月 16 日付けで公募のありました「第２期境地区定住促進住宅整備事業」の公募 に応募することを応募グループ企業等の一覧表及び委任状を添えて表明します。なお，どの企業
も他の応募グループの構成企業・協力企業として「第２期境地区定住促進住宅整備事業」の公
募に応募しないことを誓約します。
様式２－３
応募グループ構成企業・協力企業一覧表
応募グループ名称：
■代表企業
商号又は名称
所 在 地
代 表 者 氏 名
担当者 氏 名 所 属
電 話 FAX
電子メール
＜担当業務又は役割＞
■構成企業
商号又は名称
所 在 地
代 表 者 氏 名
担当者 氏 名 所 属
電 話 FAX
電子メール
＜担当業務又は役割＞
商号又は名称
所 在 地
代 表 者 氏 名
担当者 氏 名 所 属
電 話 FAX
電子メール
■構成企業
商号又は名称
所 在 地
代 表 者 氏 名
担当者 氏 名 所 属
電 話 FAX
電子メール
＜担当業務又は役割＞
商号又は名称
所 在 地
代 表 者 氏 名
担当者 氏 名 所 属
電 話 FAX
電子メール
＜担当業務又は役割＞
※記入欄が足りない場合は，本様式に準じて作成・追加してください。
様式２－４
設計に当たる者の応募資格要件に関する書類
〔設計企業〕商号又は名称
所 在 地
印
代表企業，構成企業，協力企業の別
１．建築士法（昭和25 年法律第202号）第 23 条の規定に基づく，一級建築士事務所の登録を
証する書類を，本様式の後（うしろ）に添付します。
２．平成19 年以降に，鉄筋コンクリート造の共同住宅等の設計実績があると証明する書類を，
本様式の後（うしろ）に様式２－６と共に添付します。
※備考
１）主として設計に当る者が複数の場合は，企業ごとに記入してください。
２）上記１の理由により，本様式の枚数が複数枚にわたる場合は，様式ナンバーに枝番を付加し てください。
３）本様式の後（うしろ）に添付する資料は，企業ごとに，本文１．２．の順に整理してくださ
い。２．を証する書類として，様式２－６の後（うしろ）に，施工証明書または契約書並
様式２－５
建設に当たる者の応募資格要件に関する書類
〔建設企業〕商号又は名称
所 在 地
印
代表企業，構成企業，協力企業の別
１．建設業法（昭和24 年法律第100号）第３条第１項の規定により，建築一式工事につき特定
建設業の許可を受けた者であることを証する書類を，本様式の後（うしろ）に添付します。
２．平成19 年以降に，鉄筋コンクリート造の共同住宅等の建設実績があると証明する書類を，
本様式の後（うしろ）に様式２－６と共に添付します。
※備考
１）主として建設に当る者が複数の場合は，企業ごとに記入してください。
２）上記１の理由により，本様式の枚数が複数枚にわたる場合は，様式ナンバーに枝番を付加し てください。
３）本様式の後（うしろ）に添付する資料は，企業ごとに本文１．２．の順に整理してください。 ２．を証する書類として，様式２－６の後（うしろ）に，施工証明書または契約書並びに
様式２－６
同種事業実績
〔企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名 印
事業(工事)
名 （所在地）
発注者 事業内容 事業概要 用途
戸数
構造
階数
規模
(延床面
積)
完成年月
単独又は JV
（出資比率） 記
入
例
○○住宅 ○○ 集合住宅 ３０戸
RC造
５階
延2,100㎡ H25 年3
月
JV 25% １ ２ ３ ４
様式２－７
応募資格がないと認めた理由の説明要求書
平成 年 月 日
境町長 橋本 正裕 様
応募グループ名称：
〔代表企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名 印
「第２期境地区定住促進住宅整備事業」の一次審査において，応募資格がないと認められ
様式２－８
応募者構成員変更兼追加承認願
平成 年 月 日
境町長 橋本 正裕 様
応募グループ名称：
〔代表企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名 印
下記の理由により構成員を（ 変更 ／ 追加 ）したいため，承認願を提出します。 なお，（ 変更 ／ 追加 ）する構成員については，募集要項に定められた金額提案応募者 の資格要件を満たしていること，並びに，本承認願及び添付書類の記入内容について事実と相違
ないことを誓約します。
変更 ／ 追加 する理由
変更前の構成員
【 】
所在 地
商号又は名称
代表者氏名 印
変更後の構成員
【 】
所在 地
商号又は名称
代表者氏名 印
追加する構成員
【 】
所在 地
商号又は名称
様式３
金額提案書
平成 年 月 日 境町長 橋本 正裕 様
件名： 第２期境地区定住促進住宅整備事業
提案金額Ａ（合計金額）
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
提案金額Ａの内訳
金額 合計金額 ￥
①本施設整備費並びにその消費税及び 地方消費税相当額
￥
②本施設整備費の割賦支払により生じ
る割賦手数料
￥
③本施設維持管理・運営費並びにその
消費税及び地方消費税相当額
￥
④ＳＰＣの設立に要する費用と 30 年間の運営に要する費用並びにその消費
税及び地方消費税相当額
￥
提案金額Ｂ（参考金額）
⑤「町が大規模修繕のために， 30 年間毎年平準化して準備すべき金額の合計と
その消費税及び地方消費税相当額」
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
上記の通り，「第２期境地区定住促進住宅整備事業募集要項等」（「事業契約書 (案)」，
「要求水準書(案)」，「優先交渉権者決定基準」，「様式集」及び「基本協定書(案)」を含
〔代表企業〕 商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名 印
〔代理人の場合〕住所
氏名 印
※備考 ・金額は，算用数字で表示し，頭書に￥の記号を付記すること。
・代理人による金額提案の場合は，金額提案者欄及び代理人欄に記載すること。
様式４－１
提案書提出届
平成 年 月 日
境町長 橋本 正裕 様
平成 30 年２月 16 日付けで公募がありました「第２期境地区定住促進住宅整備事
業」について，募集要項等に基づき，提案書類を提出します。なお，提出書類の記載事項及 び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。
記
（提出書類名） 提案書 正本１部（企業名等有り） 副本１０部（企業名等無し） 提案書の電子媒体 ＣＤ－Ｒ１枚
所 在 地
様式４－２
要求水準に関する誓約書
平成 年 月 日
境町長 橋本 正裕 様
平成 30 年２月 16 日付けで公募のありました「第２期境地区定住促進住宅整備事
業」に対する本提案書類の一式は，「募集要項等」に規定された水準と同等又はそれ以上の 水準であることを誓約します。
応募グループ名称：
〔代表企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名 印
様式５－１
委
任
状
平成 年 月 日
境町長 橋本 正裕 様
応募グループ名：
〔構成企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名
印
〔構成企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名
印
〔構成企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名
印
（ 応募グループ名を記入 ）の構成員である我々は，下記の企業を応募グループの代
表企業とし，応募表明書の提出日から事業契約締結の日まで，「第２期境地区定住促進住宅整備 事業」に関する選定手続き及び契約等について，次の権限を委任します。
受 任 者 〔代表企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名
印
委任事項 １ 応募資格申請について
※備考
様式５－２
応 募
辞
退
届
平成 年 月 日
境町長 橋本 正裕 様
平成 30 年２月 16 日付けで公募がありました「第２期境地区定住促進住宅整備事業」に関す
る応募表明書及び資格確認書類を平成 年 月 日に提出しましたが，都合により提 案を辞退します。
応募グループ名：
〔代表企業〕商号又は名称
所 在 地
代 表 者 名
印
